HIV - AIDS

Die mit Abstand häufigste Infektionsquelle für eine HIV Infektion stellt in unseren Breitengraden der ungeschützte Analverkehr unter Homosexuellen dar. An zweiter Stelle ist der ungeschützte heterosexuelle Sex zu nennen, wobei hier bisexuell Veranlagte eine Schlüsselrollen einzunehmen scheinen. Drogenabhängige stellen durch den Gebrauch infizierter Spritzen-/Injektionsnadeln eine weitere bedeutende Infektionsquelle dar.

m Medizinbetrieb stellten zu Beginn der HIV/AIDS Pandemie auch infizierte Blutkonserven und andere Blutderivate insbesondere für Hämophile eine relevante HIV Infektionsquelle dar, die aber durch die routinemäßige Anwendung des RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) Test im Blutspende- und Transfusionswesen in den industrialisierten Ländern 100 % ausgeschlossen ist. 

Prinzipiell sind neben den genannten Infektionsquellen noch folgende weitaus seltenere Infektionsquellen möglich:

Oralverkehr: Generell ist hier eine Infektion nur möglich wenn eine entsprechende Verletzung (auch Zahnfleischverletzung) in der Mundhöhle vorliegt. Die Infektionswahrscheinlichkeit ist aber bei normalem Oral–GV sehr gering, da die Wahrscheinlichkeit einer HIV Infektion von der Viruslast des Infizierten und dessen Blut/Körpersekreten abhängig ist. Generell zeigt Sperma eine geringe Viruslast. Eine höhere Ansteckungsmöglichkeit besteht dann, wenn der den Cunnilungus durchführende Partner mit Menstrualblut einer Infizierten in Berührung komt.

Neugeboreneninfektion: Das Infektionsrisiko eines Neugeborenen durch die HIV positive Mutter beim Geburtsvorgang wird in der Literatur mit zwischen 5 und 40 % beschrieben. Durch eine rechtzeitige antiretrovirale Therapie im 3. Trimenon der Schwangerschaft und dadurch bedingter Verringerung der Viruslast kann das Risiko einer Neugeboreneninfektion auf unter 2 % gesenkt werden.

Die Diagnostik einer HIV Infektion erfolgt heutzutage durch einen so genannten AIDS Test mittels einer Blutprobe. Hierbei gibt es verschiedene Bestimmungsverfahren:

A. ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)-Suchtest:

Dies ist der in Deutschland in der Arztpraxis am häufigsten angewandte Labortest. Prinzip dieses Tests ist es gegen HIV gebildete Antikörper gegen die beiden HIV 1 und 2 Viren im Blut nachzuweisen, er weist aber nicht das Virus selbst nach. Nachteil des ELISA-Tests ist, dass es immer einige Wochen dauert bis der Körper Antikörper gegen ein bestimmtes Bakterium oder Virus gebildet hat, so auch bei HIV.

Generell kann man davon ausgehen, dass spätestens 12 Wochen nach einer HIV Neuinfektion nahezu jeder genügend Antikörper gegen HIV gebildet hat, so dass diese mit der ELISA Technik nachweisbar werden, d.h. 12 Wochen nach stattgehabter Infektion dann der Test auch bei jedem positiv ausfällt. In Abhängikeit vom Zeitpunkt der Infektion gelten folgende Richtzahlen für den positiven Nachweis einer HIV Infektion mittels ELISA (Quelle: Robert Koch Institut):

• 4 Wochen nach Infektion ist der HIV Test in 60 bis 65 % positiv
• 6 Wochen nach Infektion ist der HIV Test in ca. 80 % positiv
• 8 Wochen nach Infektion ist der HIV Test in ca. 90 % positiv
• 12 Wochen nach Infektion ist der HIV Test in ca. 95-99 % positiv

Vorteil des ELISA Testes ist, dass er relativ einfach durchführbar und zudem relativ kostengünstig ist (ca € 25,-). Ein weiterer Vorteil ist, dass nach 12 Wochen der Test ein nahe an 100 % reichendes positives Ergebnis zuverlässig liefert, wenn eine Infektion stattgefunden hat.

Nachteil des ELISA Testes ist, dass es kein direkter Virus-Nachweistest ist. Zwar ist die Sensitivität des ELISA-Testes 99,9 %, d.h., wenn Antikörper im Blut nachweisbar sind, diese auch in 999/1000 Fällen immer damit erfasst werden. Umgekehrt ist aber die Spezifität 99,8 %, d.h., dass es in 2/1000 Fällen zu einem falsch positiven Ergebnis kommt. Aus diesem Grunde muss bei positivem ELISA Test immer dieser Test durch eine weitere Nachweismethode bestätigt werden:

B. Western-BLOT (Immunoblot)-Bestätigungstest:

Hierbei handelt es sich zwar auch um einen auf den Nachweis von HIV Antikörpern im Blut beruhenden Test, allerdings mit einer wesentlich verfeinerten und somit auch kostspieligeren Technik und einer Spezifität, also Nachweisgenauigkeit von 99,99 %.

C. RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) Test:

Dieser Test beruht auf den direkten Nachweis des HIV 1/2 Virus und ist somit am genauesten, allerdings auch am zeitaufwändigsten und teuersten. Dieser direkte Nachweistest wird zur Therapieüberwachung bei antiviraler Therapie und im Blutspendewesen routinemäßig eingesetzt, da mittels dieses Tests die genaue Viruslast, also die Viruszahl im Blut nachgewiesen werden kann. Hierbei ist das Ziel bei der so genannten hochaktiven antiretroviralen Therapie (Abgekürzt HAART) die Viruslast unter der Nachweisgrenze zu halten. Die absolute Nachweisgrenze von HIV liegt bei ca. 50 Viren/µl Blut. Wie schon erwähnt ist der RT-PCR-Test technisch aufwändig und deshalb sehr kostspielig und beträgt pro HIV Test (HIV 1 und 2) über € 100,-.

Um sich im menschlichen Körper vermehren zu können benötigt das Human Immunodeficiency Virus dort Zellen, die über einen so genannten CD4-Rezeptor an ihrer Oberfläche verfügen. Dies sind beim Menschen die so genannten T-Helferzellen, welche bei der Immunabwehr eine entscheidende Rolle spielen und vor allem in den Lymphfollikeln, also in unserem Lymphsystem vorkommen. Das HIV dockt an diesen Zellen an und kommt durch verschiedene biologische Prozesse in das Zellinnere, wo durch weitere biologische Schritte das Erbgut (Genom) des Virus in das der Wirtszelle, hier also der T-Helferzelle eingebaut wird. Das HIV ruht dann in den infizierten CD4-positiven T-Helferzellen. Werden diese T-Helferzellen dann auf Grund anderer Infektionen aktiviert und benötigt, weil sie dem Körper helfen sollen, diese Infektion (z.B. eine Grippe mit dem Influenzavirus oder eine bakterielle Infektion der Atemwege) abzuwehren, kommt es stattdessen zur Vermehrung und Freisetzung der die T-Helferzelle infizierten HI Viren, so dass die T-Helferzelle ihre eigentlich Augabe, die neue Infektion abzuwehren, nicht wahrnehmen kann. Dadurch verlaufen dann herkömmliche Infektionen bei mit HIV infizierten Menschen viel dramatischer und können dann plötzlich lebensbedrohlich werden.

Unter der HIV Infektion kommt es dann im weiteren Verlauf kontinuierlich zu einem Abfall der CD4 positiven T-Helferzellen, so dass es im Schnitt ca. 10 Jahre nach erfolgter Erstinfektion zu einem schweren Immundefekt mit nur noch < 200 nachweisbaren CD4-Zellen/µl Blut kommt. In dieser Situation ist dann das menschliche Immunsystem so stark beeinträchtigt, dass es sehr schnell zur Manifestation schwerer, so genannter opportunistischer Infektionen durch Viren, Bakterien oder Pilzen kommen kann und später auch zur Manifestation bösartiger, also Krebserkrankungen wie Kaposi-Sarkom, malignes Lymphom und andere.

Der Schweregrad des Immundefekts wird anhand der im Blut nachweisbaren Anzahl der CD4 T-Helferzellen gemäß CDC (Center for Disease Control and Prevention, USA) in 3 Kategorien eingeteilt (siehe Abb. rechts).

Nach dem Schweregrad, also der Zahl der gemessenen T-Helferzellen, richtet sich dann auch die antiretrovirale Therapie und der Zeitpunkt des Therapiebeginns.

Gwöhnlich verläuft die HIV Infektion primär oft über einen längeren Zeitraum asymptomatisch, d.h., dass viele die Infektion gar nicht bemerken. Bei etwa der Hälfte der Fälle kommt es 2-6 Wochen nach erfolgter Infektion zu einer akuten Primärphase mit Ausbruch grippeähnlicher Krankheitssymptome, wie Fieber, Nachtschweiß, Kopfschmerzen, Glieder- und Gelenkschmerzen sowie allgemeines Krankheitsgefühl und auch Schwellungen von Lymphknoten. Bisweilen können auch Durchfälle, Hautausschläge und Geschwüre in der Mundhöhle auftreten. Da all diese Krankheitssymptome sehr an eine Grippe erinnern werden sie von den meisten Betroffenen auch als eine solche interpretiert und nicht als das erste Stadium einer HIV-Infektion.

Nach dieser ersten Primär- oder Akutphase geht die Erkrankung in eine lange Latenzphase ohne Krankheitssymptome über. Diese Latenzphase dauert in der Regel im Durchschnitt ca. 10 Jahre, über welche sich die Infizierten überwiegend gesund fühlen und nichts von ihrer HIV-Infektion bemerken. Allerdings ist hierbei zu betonen, dass diese Latenzphase der HIV-Infektion individuell sehr unterschiedlcih lange dauen kann, von nur wenigen Monaten bis hin zu mehreren Jahrzehnten. 

AIDS (Symptomatische HIV-Infektion): Wie schon erwähnt spricht man von AIDS, wenn die HIV-Infektion zu deutlichen klinischen Symptomen führt. Hierbei unterscheidet man:
Nicht AIDS definierende Erkarnkungen von AIDS definierenden Erkrankungen

Hierbei handelt es sich um Erkrankungen, welche typischerweise auch bei anderen Erkrankungen vorkommen können, die mit einer Schwäche des Immunsystems einhergehen, also nicht ausschließlich symptomatisch für das Vorliegen einer HIV Infektion sind. Es handelt sich hierbei meist um das Auftreten von Infektionskrankheiten wie:

• bazilläre Angiomatose, generaliserte Candidose (Candidiasis) mit Befall von Mund-, Rachen-, und Darmtrakt sowie Urogenitaltrakt
• Herpes zoster („Gürtelrose“), mindestens 2 Episoden bzw. auftreten an unterschiedlichen Segmenten (Dermatomen)
• Listeriose
• Chronische Beckenentzündung mit tubo-ovariellen Abszessen
  Oftmals verlaufen diese Erkrankungen dann sehr schwerwiegend und lassen dann im Einzelfall einen Verdacht auf das Vorliegen einer HIV-Infektion aufkommen.

Weitere, bei AIDS gerne vorkommende aber nicht für AIDS typische Erkrankungen sind:

• Die zervikale Dysplasie bzw. Carcinoma in situ des Gebärmutterhalses
• Konstitutionelle länger (Wochen/Monate) anhaltende Symptome wie Fieber (38,5°C) oder Diarrhöe
• Haarzellleukoplakie
• Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)
• Periphere Neuropathien

Von AIDS definierenden Erkrankungen spricht man dann, wenn plötzlich Erkrankungen auftreten, die sehr typisch für AIDS sind. Es handelt sich insbesondere um die folgenden Erkrankungen, von welchen viele auch als opportunistische Erkrankungen bezeichnet werden. Großteils handelt es sich hier um Infektionskrankheiten wie:

• Candidose von Bronchien, Luftröhre oder Lungen
• Candidose, ösophageal (d.h. der Speiseröhre)
• Cytmomegalie Virus (CMV)-Infektionen (außer Leber, Milz, Lymphknoten)
• CMV-Netzhautentzündung mit Sehbeeinträchtigung Enzephalopathie
• Schwere Herpes-simplex-Infektionen mit chronischen Ulzera oder mit Entundungen von Lunge, Bronchien und Speiseröhre
• Histoplasmose
• Kokzidioidomykose
• Kryptokokkose
• Kryptosporidiose
• Rezidivierende Lungenentzündungen (Pneumonien)
• Tuberkolose
• Toxoplasmose

oder um bösartige (maligne) Erkrankungen wie:

• Burkitt-Lymphom
• Kaposi-Sarkom
  
• Lymphom, immunoblastisches oder primär cerebral

Spätestens bei Auftreten der obig genannten opportunistischen Erkrankungen muss ein HIV Test durchgeführt werden, falls bis dahin nicht erfolgt.

Die Therapie von AIDS, also dem Ausbruch der HIV-Infektion mit Manifestation von klinischen Symtomen besteht in der Durchführung einer hochaktiven antiretroviralen Therapie, in der Fachsprache auch HAART genannt. Wann mit dieser sehr aggressiven und auch oftmals von Nebenwirkungen begleiteten Therapie letztendlich begonnen wird ist in den entsprechenden Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften festgelegt.

Ausschlaggebend für einen Beginn von HAART sind letztendlich die folgenden Kriterien:

• Schweregrad der klinischen Symptome
• CD4-Wert (siehe Tabelle 3)
• Viruslast

Eine HAART wird immer empfohlen wenn schwere AIDS nicht definierende oder aber AIDS definierende Erkrankungen (siehe unten) vorliegen. Selbiges gilt auch für symptomfreie Patienten aber mit einer CD4 T-Helferzellzahl < 200/µl Blut oder aber einer sehr hohen Viruslast (> 100.000), da dann oftmals auf Grund der schweren Beeinträchtigung des Immunsystems sehr bald schwer verlaufende Infektionskrankheiten etc. zu erwarten sind.

Zur Therapie von AIDS kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz die an verschiedenen Schlüsselstellen der HIV Infektion angreifen, quasi vom Andocken an den CD4-Rezeptor der T-Helferzelle bis hin zur Vollendung der Infektion, d.h. dem Einbau des HIV-Genoms (DNA) in das Genom der T-Helferzelle.

Die zur Behandlung einer HIV Infektion entwickelten Medikamente kommen aus den folgenden Klassen:

Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Diese Medikamente auch Nukleosid-Analoga genannt, beeinflussen bzw. hemmen das Enzym reverse Transkriptase, welches für die Übersetzung der Virus mRNA in die doppelsträngige DNA verantwortlich ist.

Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
auch diese Medikamente hemmen die reverse Transriptase aber über einen unterschiedlichen Ansatzpunkt.

HIV-Proteaseinhibitoren (PI)
Die HIV Protease spaltet das Virus Makromolekül gag-pol-Polyprotein und produziert dadurch infektiöse Viruspartikel. HIV-Proteaseinhibitoren verhindern diese Spaltung, so dass nicht-infektiöse Viruspartikel produziert werden.

Inhibitoren des Viruseintritts in die T-Helferzellen
Diese Substanzen verhindern, dass die Viren in die T-Helferzellen eindringen können.

Fusions-Inhibitoren (FI)
Medikamente dieser Wirkstoffgruppe verhindern die Fusion des Virus mit der T-Helferzelle, indem sie an das Transmembranprotein gp41 binden und dieses für das HIV blockieren. Dadurch wird der Eintritt des Virus in die T-Helferzelle verhindert.

Integrase-Inhibitoren
Diese Medikamente befinden sich noch im Stadium III der klinischen Erforschung und sind insbesondere für solche AIDS Patienten gedacht, bei welchen die gängigen Medikamente keine gute Wirkung mehr zeigen.

Generell besteht die hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) aus einer Kombination von mehreren Medikamenten, meist 3 oder 4, welche einen unterschiedlichen Wirkmechanismus zeigen. Die Therapie wird je nach klinischer Lage mit Antibiotika zur Prophylaxe/Therapie von so genannten opportunistischen Infektionen kombiniert.

Während der HAART kann es auch zu Resistenzentwicklungen kommen, die dann einen Medikamentenwechsel erforderlich machen können.Alle genannten AIDS-Medikamente haben ein hohes Nebenwirkungspotenzial, das von Medikament zu Medikament sehr unterschiedlich ist. Teilweise sind die Nebenwirkungen der HAART Therapie schwer und langwierig und betreffen Leber, Bauchspeicheldrüse, Nervensystem inclusive des Gehirsn sowie das Knochenmark. Allergische Reaktionen mit Hautausschlägen werden ebenfalls nicht selten beobachtet.

Muss man davon ausgehen, dass der Betroffene ein hohen Risiko für eine HIV-Infektion hat (z.B. Nadelverletzung des OP-Personals bei HIV positivem Patienten, ungeschützter GV mit einer HIV positiven Person etc.) sollte die Durchführung einer Postexpositionsprophylaxe erwogen werden. Diese sollte sobald als möglich innerhalb von 24 h erfolgen. Über 3 Tage nach dem potenziellen Infektionsereignis kann man sich von einer solchen Prophylaxe keinen Erfolg mehr versprechen. Zur Postexpositionsprophylaxe wird meist eine Kombination bestehend aus drei verschiedenen Medikamenten (zwei Nukleosidanaloga und ein HIV-Proteaseinhibitor) über einen Zeitraum von 4 Wochen verwendet. Die Kosten hierfür belaufen sich je nach Land auf zwischen € 1.500,- und € 2.500,-. Je mehr Zeit vor Therapiebeginn vergeht, umso geringer sind die Erfolgschancen, eine möglicherweise erfolgte Infektion noch abzuwehren.